Tratamentos clínicos e cirúrgicos.

• TRATAMENTOS CLÍNICOS

 
A)  MEDICAMENTOS VIA ORAL

• SILDENAFIL

Sildenafil é um remédio via oral, que foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Adminstration – AUA) em 1998 e que foi um grande avanço no tratamento da Disfunção Erétil. É apresentado em dosagens que variam de 25, 50 e 100 mg. Somente o médico saberá indicar qual a mais adequada para cada caso.
Funcionará bem em pacientes jovens sem patologias graves, pois é um vasodilatador seletivo das artérias dos corpos cavernosos, agindo como inibidor seletivo nas PDE5, favorecendo assim, uma ereção dos corpos cavernosos. Em pacientes com patologias mais graves ou mais idosos sua utilização não será tão indicada, pois o Alprostadil será mais eficiente, ou mesmo o uso de próteses penianas infláveis ou maleáveis.
Para alguns pacientes a droga não oferece muitos efeitos colaterais, no entanto é contra-indicado para pessoas com problemas cardíacos ou que fazem uso de nitrato.. Os efeitos colaterais mais comuns são taquicardia, dor de cabeça, hipotensão, gastrite, diarréia, distúrbios visuais, e em pacientes cardíacos ou hipertensos que nitratos, o risco de problemas cardíacos é alto.
Toda pessoa que queira utilizar o Sildenafil deve procurar um especialista para uma análise clínica antes.  Esse medicamento é contra indicado em pacientes que façam uso concomitante com nitratos e na rara doença visual retinite pigmentosa e só deve ser utilizado com orientação e prescrição médica.  Nunca se automedique.

• TALADAFIL

O efeito desse medicamento é bastante prolongado, chegando a 48 horas. Também apresenta alguns dos efeitos colaterais tais como dor de cabeça, rinite. Foi licenciado em doses de 10 e 20 mg.   O medicamento deve ser tomado algum tempo antes da hora prevista para a atividade sexual.
Obs. Pacientes que usam nitrato não podem fazer seu uso e só deve ser utilizado com orientação e prescrição médica.  Nunca se automedique.

• CLORIDRATO DE VARDENAFIL

Esse medicamento é indicado para o tratamento da disfunção erétil, e a fim de que seja eficaz, convém e é necessário um estimulo sexual (visual, táctil e/ou psicogênico).  A sua absorção é feita rapidamente, aproximadamente 15 minutos e continua agindo por pelo menos quatro ou cinco horas.   Com duas apresentações disponíveis (10 ou 20 mg), e SEMPRE SOB ORIENTAÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA pode-se ajustar a dose para atender às necessidades individuais de cada paciente.  Normalmente age rapidamente, na maioria dos pacientes, já na primeira dose, e apresenta eficácia mantida com o passar do tempo.  

Como esse medicamento tem propriedades vasodilatadoras discretas, resultando em reduções leves e transitórias da pressão arterial, a administração concomitante de nitratos com Levitra ™ é contra-indicada.   O Cloridrato de Vardenafil não está aprovado para indivíduos com menos de 18 anos.   As reações adversas comuns (>1%<10%) incluem dispepsia, náusea, vertigem e coriza..

• CARBONATO DE LODENAFILA 

É um medicamento que inicia sua ação aproximadamente após uns 40 minutos e dura de 4 a 5 horas.  Como boa parte dos medicamentos já apresentados também pode ter como efeito colateral cefaléia, dispepsia, congestão nasal, rubor facial ou dor lombar.  É contra indicado para pacientes que façam uso de nitratos e portadores de retinite pigmentosa.

• IOIMBINA

A Ioimbina foi por mais de um século tida como elemento afrodisíaco. Em um estudo com homens que apresentavam distúrbios de ereção de fundo psicogênico, a Ioimbina apresentou resposta positiva de 31% dos pacientes, contra 5% do placebo. Entretanto, em pacientes com distúrbios de ereção de origem física, a Ioimbina não apresentou resultados melhores que o placebo.  O seu uso foi bastante reduzido após o aparecimento de drogas orais mais efetivas.

• TRATAMENTOS HORMONAIS

Uma deficiência do hormônio sexual masculino, a testosterona, pode acarretar distúrbios de ereção. Nessas situações, o tratamento de reposição hormonal apresenta bons resultados. Apenas aproximadamente de 3 a 4% da população masculina apresenta esse tipo de problema e pode se beneficiar com o tratamento. Efeitos colaterais de uma reposição hormonal podem ser sérios em pacientes com história de problemas cardíacos, de rins, fígado e, especialmente câncer de próstata. Sempre necessita avaliação e prescrição médica.

 

B)  MEDICAMENTOS INJETÁVEIS

• PROSTAGLANDINA E ALPROSTADIL

A terapia de injeção intracavernosa é o tratamento não cirúrgico mais eficaz para DE e sugerido quando medicamentos via oral não são eficientes.  O maior problema desse tipo de tratamento é ser invasivo e tem potencial para causar priapismo (ereção excessivamente prolongada).  As injeções intracavernosas são indicadas em casos de alterações arteriogênicas, neurogênicas, impotência psicogência refratária a outros tratamentos, impotência provenientes de algumas drogas e impotência mista.  Existe uma contra-indicação do uso desse tipo de tratamento em casos de problemas de coagulação, distúrbios psiquiátricos severos, priapismos de repetição e doenças cardiovasculares instáveis (*13) 

As drogas mais utilizadas para uso intracavernoso são a prostaglandina, fentolamina e papaverina utilizadas em diversas formualações e proporções.
A prostaglandina é uma substância existente no corpo humano e que é metabolizada nos pulmões, fígado. Essa substância permite a dilatação das artérias e conseqüentemente o enchimento dos corpos cavernosos, possibilitando o intumescimento do pênis.
A prostaglandina é antagonizada (ou seja, tem seu efeito diminuído) por outras drogas como a adrenalina e a noradrenalina. Esse é o motivo pelo qual o homem com stress acentuado às vezes não consegue uma boa relação sexual, simplesmente por ter uma liberação acentuada de adrenalina endógena e que limita a sua ereção.

Uma técnica popular de tratamento envolve a injeção de uma pequena quantidade de medicação diretamente dentro do tecido erétil do pênis. A ereção geralmente ocorre dentro de 10 minutos e dura de 30 a 90 minutos. A utilização de um aplicador próprio torna este processo fácil e indolor.

Preparação:
*Injetar o líquido diluente no vidro
*Diluir o pó homogeneamente
*Absorver o líquido de volta na seringa
Antes da aplicação:
*Eliminar as bolhas de ar: com a agulha apontada para cima bater na lateral para soltar as bolhas e apertar até esguichar um pouco do líquido para fora
Aplicação:
*Limpar o local da injeção com álcool ou sabão
*Inserir a agulha na lateral do pênis e aplicar o líquido

A auto-aplicação de medicamentos (sempre após orientação médica), já é muito utilizada nos EUA e no Brasil. O uso destes medicamentos é muito freqüente em pacientes com indicação de prótese peniana ou com isquemia do pênis. Através destes medicamentos é possível prolongar-se uma ereção naturalmente por até duas horas. Normalmente são utilizados derivados da prostaglandina, geralmente o Alprostadil, em várias fórmulas comerciais.  Já existem em farmácias comuns algumas formulações de autoaplicações porém em casos específicos torna-se necessário adaptar a formulação ao paciente exigindo a manipulação da mesma a fim de se obter o melhor resultado.  É um tipo de tratamento muito eficaz mas que exige sempre uma orientação e acompanhamento médico.
O paciente em nosso Instituto terá sempre um acompanhamento médico, 24 horas por dia, com telefone e BIP de emergência para o paciente fazer uso, se necessário for. A dose a ser utilizada é ajustada especificamente para cada paciente.

 

C) BOMBA DE VÁCUO

O tratamento utiliza uma bomba e um cilindro para criar vácuo ao redor do pênis para que ele se intumesça, pois facilita que o sangue volte para o mesmo. Quando o pênis atinge a ereção desejada é colocado um anel de constrição para a manutenção do estado ereto. O cilindro deve ser adaptado para fazer pressão apenas no corpo cavernoso e não na uretra.  A bomba a vácuo é muito utilizada em homens que tiveram que remover a prótese peniana por algum motivo. Apesar de ser uma técnica não invasiva e com baixa taxa de complicações, exige boa destreza manual por parte do paciente para sua utilização, bem como pode levar a contusões no pênis e interferir na ejaculação.
Algumas companheiras se queixam da ligeira queda de temperatura do membro, da necessidade de se utilizar gel na relação e da perda de espontaneidade com a utilização do dispositivo.
 

• TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

 Logo que os tratamentos para disfunção erétil via oral começaram, houve uma grande diminuição do número de implantes pois os pacientes desejavam tentar alguma outra solução que parecia menos agressiva que os implantes penianos.  Passada essa etapa inicial, o número de implantes penianos voltou a crescer e superaram inclusive o número que era praticado antes da introdução dos tratamentos via oral.  Os tratamentos via oral mostraram aos homens com disfunção erétil que esse problema era em boa parte dos casos de origem física e que tinha tratamento.  Estudos recentes revelam que entre 40 e 46% dos brasileiros apresentam algum grau de disfunção erétil (*1,2) e que esse problema se torna ainda maior em decorrência da idade (*3,4)

A) PRÓTESES PENIANAS OU IMPLANTES PENIANOS

Preferimos atualmente chamar as próteses penianas de implantes penianos pois, o termo prótese seria a substituição de uma parte do corpo, e não é o que acontece com os implantes que são colocados por dentro do pênis, ficando completamente internos e sendo altamente estéticos. Os implantes são uma excelente opção de tratamento para pacientes com disfunção erétil devido a causas orgânicas, e que não obtiveram sucesso com os tratamentos clínicos (medicamentos tópicos via oral, bomba de vácuo e auto-aplicação).  A prótese devolve ao homem um “esqueleto” novo para o pênis, fazendo com que ele volte a ter relações sexuais com ejaculação e orgasmos normais.   A avaliação psicológica do paciente deve ser cuidadosa, evitando-se criar falsas expectativas quanto ao resultado final.  Pacientes com alto nível de ansiedade, deprimidos ou com baixa auto estima podem não ter o implante recomendado.  O ideal é que a companheira participe e colabore com a cirurgia, mas isso exige a anuência do próprio paciente.

O implante peniano implica na substituição do mecanismo de ereção natural do corpo por um sistema de ereção artificial.  Houve uma grande evolução nessa área nos últimos anos e hoje há diversos tipos de próteses disponíveis no mercado.  Há próteses que são formadas por um tubo de silicone semiflexível e uma haste interna de platina ou prata e que mantém determinada tensão no pênis, há implantes articuláveis e também implantes que são formados por um sistema inflável em que o pênis fica ereto ou perde a ereção controlado por um dispositivo hidráulico de transmissão de pressão.

Estudos comparativos mostram que os implantes tem índices de satisfação acima dos outros tratamentos (*)

• 93 % dos pacientes com implantes estão moderada ou totalmente satisfeitos
• 51 % dos pacientes que utilizam tratamentos via oral estão moderada ou totalmente satisfeitos
• 40 % dos pacientes com auto-aplicações estão moderada ou totalmente satisfeitos.

(*) A Rajpurkar, C Dhabuwala, Comparison of Satisfaction Rates and Erectile Function J.Urol 2003 July 170: 159-163

Benefícios do implante:
Permite o retorno a uma vida sexual;
Oferece uma solução a longo prazo;
Permite ter ereção e relação quando desejar;
Oferece uma ereção duradoura;
Elimina os gastos com medicamentos via oral ou injetáveis;
Não interfere na ejaculação ou no orgasmo.

Tipos de próteses

a) Maleável, tipo semi-rígido – Esse tipo de implante tem sido usado por médicos há mais de vinte anos.  Durante essas duas décadas, foram desenvolvidos muitos modelos diferentes. Esse tipo de implante cria uma semi-ereção permanente e é tecnicamente fácil de implantar, e menos dispendioso além de ter um índice de complicação muito baixo.
O uso não exige nenhuma habilidade especial por parte do paciente ou da companheira.

assista ao vídeo e veja como funciona

 

b) Articulável – Esse tipo de prótese é mais um tipo à disposição do homem que busca uma solução para a disfunção erétil, mas deseja um tipo de prótese mais simples que as infláveis.  É bastante indicada para homens que tenham alguma dificuldade em lidar com as próteses infláveis, mas que ao mesmo tempo queiram uma boa rigidez.  O corpo segmentado permite colocar a prótese em qualquer posição enquanto mantém uma ereção suficiente para a relação sexual.

c) Inflável de dois volumes – Essa prótese combina os cilindros padrão da prótese de um volume com uma minúscula bomba escrotal que torna mais fácil inflar a prótese do que bombear as pontas dos cilindros da inflável de um volume.  O esvaziamento é conseguido flexionado-se a prótese por 10 a 15 segundos. Apesar de exigir uma certa habilidade por parte do homem para manuseá-la, é bastante simples e, quando desinflada fica mais natural que a maleável.

 

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d) Inflável de três volumes – Este implante inflável de vários volumes consegue uma ótima ereção: uma ereção verdadeiramente rígida, grossa e natural.  É imperceptível aos olhos quando mole, e geralmente não pode ser notada ao se tocar o pênis.   Encontra-se também disponível este mesmo implante só que com revestimento de antibiótico o que pode ser bastante recomendado em alguns casos específicos, visando evitar-se infecções

 

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O implante peniano é sempre feito em hospitais e é fundamental esclarecer antes ao paciente todos os detalhes básicos do procedimento tais como a irreversibilidade da cirurgia devido a destruição dos tecidos cavernosos, a disponibilidade dos diversos tipos de prótese (vantagem e desvantagens de cada uma) bem como todos os cuidados a serem tomados antes e após o ato cirúrgico. O paciente deve sempre assinar um termo de Consentimento Informado antes do procedimento, mostrando que tem total conhecimento do tipo de cirurgia que irá fazer bem como consciência de que há riscos como qualquer outra cirurgia. Um ponto que sempre tem que ser lembrado é que a finalidade do implante é de dar rigidez ao pênis e não de aumentar a dimensão do pênis como algumas pessoas pensam.

Dentre as opções de implante também surgiu um implante da empresa AMS chamado LGX (Length Girth Xpansion) que permite com uma expansão controlada atingir um aumento do diâmetro e do comprimento do pênis e é o implante que oferece uma ereção o mais próximo do fisiológico.  É possível ver maiores detalhes da LGX no site www.amslgx.com/pt/index_data.htm

A escolha do tipo de prótese a ser utilizada depende das condições médicas do paciente, condições financeiras, estilo de vida e preferência pessoal.  Nem sempre o implante mais caro será o melhor.  Alguns pacientes, mesmo tendo condições, acabam por optar pela maleável por ser mais fácil de manusear.  Já outros realmente optam pelas infláveis apesar do custo por serem mais discretas quando flácidas, oferecerem uma rigidez maior em casos de problemas venoclusivos mais sérios no pênis, permitem um enchimento maior.

Em alguns casos o homem com o passar do tempo apresenta alguns problemas orgânicos e com isso verifica uma diminuição no enchimento sanguíneo dos corpos cavernosos do pênis causando uma diminuição no diâmetro do mesmo o que pode ser corrigido substituindo-se esse implante maleável por um inflável que dá maior rigidez além de ajudar no diâmetro.

 

PRÓTESE TESTICULAR

É implantada em pacientes que tiveram que retirar o testículo devido a infecções (como conseqüência de parotidite) ou traumas ou mesmo naqueles pacientes em que os testículos não desceram para a bolsa escrotal como deveria. Sua função é meramente estética, mas sem dúvida alguma é uma excelente solução para substituir um ou os dois testículos e devolver ao homem uma segurança importante para sua felicidade.

 

REVASCULARIZAÇÃO (Cirurgia Arterial)

Até 1990 foi utilizada, mas com relativamente poucos resultados satisfatórios. Está atualmente sendo reavaliada com novas técnicas cirúrgicas principalmente, como foi apresentado no Congresso da AUA - American Urological Association em Atlanta - USA (2000) e do 9º Congresso da ISSIR (International Society for Impotence Research) na Austrália.
Conforme apresentado também no II Consenso de Disfunção Erétil, devido à falta de consistência dos resultados, a cirurgia arterial deve permanecer em nível investigacional, sendo indicada principalmente em casos de doença aorto-ilíaca e obstrução segmentar da artéria pudenda ou peniana pós-trauma.
 
No eixo aorto-ilíaco-pudendo, técnicas endovasculares poderão melhorar o fluxo sanguíneo para as artérias cavernosas, surgindo como uma alternativa promissora a ser introduzida no futuro.

 

FUGA VENOSA

É uma falha na retenção do sangue dentro dos corpos cavernosos. Quando o pênis enche, a pressão dentro dele aumenta, e as vênulas se abrem, permitindo o escape do sangue. Isso é chamado na medicina de incompetência venoclusiva dos corpos cavernosos, ou seja, fuga venosa, levando a uma perda de tonicidade e impossibilidade do ato sexual.
A cirurgia para correção de fuga venosa foi muito adotada até algum tempo atrás. Hoje em dia sabe-se que a cirurgia de fuga-venosa pode ter recidiva, portanto, com os modernos medicamentos existentes, a indicação e o tratamento cirúrgico para a fuga-venosa caiu muito e, somente em alguns casos específicos deverá ser adotado a nível investigacional conforme I Consenso Brasileiro de Disfunção Sexual – SBU 1998 .
É aconselhável nesses casos procurar um especialista (Andrologista) para orientá-lo a respeito.

 

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